Анкета для родителей, чьи дети болеют атопическим дерматитом
Уважаемые родители, просим Вас ответить на анонимное анкетирование:
1. Возраст вашего ребëнка?
а) до 2 лет
б) с 2 до 12 лет
в) старше 12 лет
2. Пол вашего ребëнка?
а) мужской
б) женский
3. Сезонность обострения заболевания?
а) зима
б) весна
в) лето
г) осень
4. До какого возраста ребёнок находится на грудном вскармливании?
а) до 3 месяцев
б) до 6 месяцев
в) до 1 года
5. С какого возраста перешли на искуственное вскармливание (смеси)?
а) с рождения
б) до 3 месяцев
в) с 3 до 6 месяцев
г) с 6 месяцев до 1 года
д) не переходили
6. С какого возраста ребëнку введëн прикорм?
а) до 6 месяцев
б) после 6 месяцев
7. Есть ли аллергические заболевания у близких родственников ребёнка (мать, отец, родные братья и сëстры)?
а) да
б) нет
8. Знаете ли вы что такое атопический дерматит?
а) да
б) нет
9. Где получили информацию об этом заболевании?
а) от медицинского работника
б) из СМИ (Интернет, печатные источники, телевидение и др.)
10. В каком возрасте у вашего ребëнка появились первые признаки атопического дерматита?
а) до 2 лет
б) с 2 до 12 лет
в) старше 12 лет
11. С каких симптомов началось заболевание?
а) чихание
б) зуд
в) кашель
г) слизистые выделения из носа
д) сыпь на коже
Другое:
12. Что провоцирует обострение заболевания?
а) продукты питания
б) бытовые аллергены (пылевые клещи, плесень, перхоть домашних животных)
в) пыльца растений
г) животные
д) грибковые аллергены
е) бактериальные аллергены
ж) вакцина
з) психоэмоциональные нагрузки
и) изменение метеоситуации
к) табачный дым
пищевые добавки
Другое:
13. Были ли даны лечащим врачом рекомендации по исключению аллергена и ведению гипоалергенного быта?
а) да
б) нет
14. Проводилась ли с вами беседа о питании при атопическом дерматите?
а) да
б) нет
15. Рассказывал ли вам врач о правилах ухода за кожей при атопическом дерматите?
а) да
б) нет
16. Какие эмоленты (увлажняющие средства для кожи) вы используете?
а) бепантен мазь
б) пантодерм мазь
в) д-пантенол